Bu makale, dental bakım ve kardiyovasküler sağlığın önemli kesişimini araştırmakta ve dental uygulamada kardiyak hastaları etkili bir şekilde yönetmenin önemini vurgulamaktadır. Yaygın kardiyovasküler hastalıklar, dental tedavide dikkat edilmesi gereken hususlar ve prosedürler sırasında riskleri azaltmaya yönelik stratejiler özetlenmektedir. Diş hekimleri, kardiyovasküler durumlarla ilişkili benzersiz zorlukları ele alarak, optimum ağız sağlığı bakımı sunarken hastalarının güvenliğini ve refahını sağlayabilir.
Kardiyovasküler hastalıklar (KVH), tahminen 17,9 milyon kişinin hayatına mal olan ve 2019 yılında dünya genelindeki tüm ölümlerin %32’sini temsil eden önde gelen küresel ölüm nedenidir.1 Sadece Avrupa’da 3,9 milyon ölüm KVH’ye bağlanabilir.2 KVH prevalansı artmaya devam ettikçe ve ağız ve kardiyovasküler sağlık arasındaki bağlantı daha yerleşik hale geldikçe, diş hekimliği uzmanlarının diş hekimliği pratiğinde KVH hastalarını yönetme becerilerine ve bilgisine sahip olması her zamankinden daha önemlidir.3
Kardiyovasküler hastalık ve ağız sağlığı
Kardiyovasküler hastalıklar kalbi ve kan damarlarını etkileyen hastalıklardır. Ağız ve kardiyovasküler sağlık arasında artık iyi kurulmuş bir bağlantı vardır ve son araştırmalar bunu ortaya koymuştur:
İleri diş çürükleri koroner kalp hastalığı riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir.4 Tedavi edilmemiş diş enfeksiyonu olan kişilerde KVH görülme olasılığı tedavi edilmemiş enfeksiyonu olanlara göre 2,7 kat daha fazladır.5 Periodontal hastalık ve diş kaybı daha yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir.2,6
Bu nedenle KVH hastalarının ağız sağlığını yönetmek, kardiyovasküler sağlıklarını yönetmek için hayati önem taşır, ancak diş bakımının kendisi zorluklar yaratabilir. Bu tür zorlukların yönetimini tartışmadan önce, diş hekiminin günlük uygulamada karşılaşması en muhtemel kardiyovasküler hastalıkları tanımlayacağız.
Yaygın kardiyovasküler hastalıklar
Hipertansiyon
Hipertansiyon, ayrı zamanlarda alınan iki veya daha fazla ölçümün ortalamasına dayalı olarak sürekli yüksek kan basıncı olarak tanımlanır. Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESC/ESH) ortak kılavuzuna göre, sistolik ölçüm ≥ 140 mmHg ve/veya diyastolik ölçüm ≥ 90 mmHg olduğunda kan basıncı yüksek kabul edilebilir.7
Vakaların %90’ını oluşturduğuna inanılan primer hipertansiyon, altta yatan belirgin bir nedeni olmayan hipertansiyondur.8 Sekonder hipertansiyon ise tiroid hastalığı gibi belirli bir nedene bağlanabilir. Hem birincil hem de ikincil hipertansiyon sonuçta kalp krizi, felç ve organ yetmezliğine yol açabilir.
Dünya genelinde tahminen 1,28 milyar yetişkin (30-79 yaş arası) hipertansiyon hastasıdır.9 Birleşik Krallık’ta her üç yetişkinden birini etkilemekte ve yılda yaklaşık 75.000 kişinin ölümüne neden olmaktadır.10 AB’de prevalans biraz daha düşüktür ve insanların %22’sinin hipertansiyon hastası olduğu düşünülmektedir.
Koroner kalp hastalığı
İskemik kalp hastalığı (İHD) olarak da bilinen koroner kalp hastalığı (KKH), kan akışının ve dolayısıyla kalp kaslarına giden oksijenin kısıtlanması veya kardiyak iskemi ile karakterizedir. Çoğunlukla aterosklerotik plak birikiminin neden olduğu koroner arterlerin daralması veya tıkanması nedeniyle ortaya çıkar.
KKH erken evrelerde tipik olarak asemptomatiktir. Durum ilerledikçe, hastalar yorgunluk, nefes darlığı veya anjina pektoris gibi semptomlar yaşayabilir. Sonuncusu, kalbin oksijen ihtiyacını artıran ve daha sonra karşılanamayan eforla tetiklenir. Miyokard enfarktüsü veya doku nekrozu ile ilişkili olmayan, göğüste sol kola, sırta, çeneye veya boyuna yayılabilen ani bir ağrı olarak yaşanır. Şu şekilde sınıflandırılabilir:
Stabil – efor veya stresle tetiklenir ve 15 dakikadan kısa sürer. Kararsız – istirahat halinde ortaya çıkar, daha yoğun hissedilir ve daha uzun sürer. Prinzmetal/varyant – koroner arter spazmına bağlı olarak istirahat halinde ortaya çıkar ve şiddeti değişir.
Koroner arterlerden biri veya daha fazlası tamamen tıkandığında, hasta geri dönüşü olmayan miyokardiyal doku nekrozu ve miyokard enfarktüsü yaşayabilir.
KKH, Avrupa Birliği’nde 49 milyon ve Birleşik Krallık’ta 2,3 milyon kişiyi etkileyen en yaygın kalp hastalığı türüdür.11,12 Tüm ölümlerin %16’sından sorumlu olan KKH, dünya çapında önde gelen ölüm nedenidir.13
Kalp kapakçığı hastalığı
Kalp kapakçığı hastalığı, kalbin dört kapakçığından birinin veya daha fazlasının işlev bozukluğuna yol açabilir. Yaygın nedenler şunları içerir:
Aort darlığı veya mitral yetersizliği gibi doğuştan gelen veya sonradan edinilen kapak anomalisi. Kardiyomiyopati. Miyokard enfarktüsü, yaşa bağlı dejenerasyon, romatizmal ateş. Enfektif endokardit.
Kalp kapakçıklarının hasar görmesi, sızıntı veya türbülanslı akış gibi kalp fonksiyonlarında bozulmalara neden olabilir ve hastanın aritmi, inme, enfektif endokardit ve kalp yetmezliği riskini artırabilir. Semptomatik hastalar baş dönmesi, nefes darlığı, yorgunluk, çarpıntı ve genel halsizlik ile başvurabilir. İlerlemiş kapak hastalığı vakalarında, hastalar genellikle kapağın onarılmasını veya mekanik ya da biyoprotez kapakla değiştirilmesini gerektirecektir.
Kalp kapağı hastalığı öncelikle yaşlı nüfusu etkiler ve 65 yaşından sonra görülme sıklığı artar. Yüksek gelirli ülkelerde 75 yaş ve üzeri kişilerin %13’ünü etkilediği düşünülmektedir.14
Aritmi
Kardiyak aritmi, anormal veya bozulmuş bir kalp ritmi yaratan kardiyak elektrik sistemindeki bir bozukluğu ifade eder. Yaygın anormallikler şunları içerir:
Atriyal fibrilasyon – kulakçıkları etkileyen hızlı ve düzensiz bir kalp atışı. Ventriküler fibrilasyon – ventrikülleri etkileyen hızlı ve düzensiz kalp atışı. Bradikardi – anormal derecede yavaş kalp atışı. Supraventriküler taşikardi – istirahat halinde anormal derecede hızlı kalp atışı.
Atriyal fibrilasyon en yaygın aritmi türüdür ve dünya çapında yaklaşık 46,3 milyon kişi bu durumdan etkilenmektedir.15 Ağırlıklı olarak yaşlı nüfusu etkilemektedir ve 80 yaşın üzerindeki kişilerin %9’una tanı konmaktadır.16 Yaygınlığı giderek artmakta olup 2050 yılına kadar tahmini 6-12 milyon Amerikalıyı ve 2060 yılına kadar 17,9 milyon Avrupalıyı etkileyeceği öngörülmektedir.17
Atriyal fibrilasyonun semptomları arasında baş dönmesi, nefes darlığı, halsizlik, bayılma ve göğüs ağrısı yer almaktadır. Kırılganlığı veya eşlik eden hastalıkları olan hastalarda atriyal fibrilasyon, miyokardiyal iskemi ve konjestif kalp yetmezliğinden önce ortaya çıkabilir.
KVH hastalarında diş tedavisi için dikkat edilmesi gerekenler
1. Risk değerlendirmesi
Bir KVH hastasını güvenli bir şekilde tedavi etmek için, herhangi bir diş tedavisine başlamadan önce tam bir tıbbi ve ilaç geçmişinin tamamlanması ve kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi önerilir.
Hayati belirtiler
Yüksek prevalansına rağmen, hipertansiyon vakalarının tahminen %46’sına tanı konulamamaktadır ve bu da diş tedavisi sırasında beklenmedik bir risk oluşturmaktadır.9 Bu nedenle, kardiyovasküler risk değerlendirmesi hastanın kan basıncını belirlemeli ve aşağıdaki şekilde ilerlemelidir:18
Kan basıncı 160/100 mmHg’ye kadar olan hastalar diş tedavisi almaya uygundur. Doğrulamak için 160/100 mmHg’nin üzerindeki ölçümler tekrarlanmalıdır. Kabul edilebilir bir kan basıncı elde edilirse tedaviye başlanabilir. Kabul edilebilir bir kan basıncı elde edilemezse, elektif tedavi ertelenmeli ve hasta doktoruna yönlendirilmelidir. Acil tedavi 180/109 mmHg’ye kadar ölçümlerle devam edebilir. Kan basıncı her 10-15 dakikada bir ölçülmelidir. Kan basıncı 180/109 mmHg’nin üzerinde olan hastalar herhangi bir işleme başlanmadan önce bir hekime yönlendirilmelidir.
Diş hekimi ayrıca hastanın kalp atış hızını ve oksijen satürasyonunu da ölçmelidir. Hastanın SpO2 değeri %94 veya daha düşükse dikkatli olunması tavsiye edilir.18
Kardiyovasküler hastalık durumu
Hipertansiyon, anjina, aritmi veya geçirilmiş miyokard enfarktüsü (MI) olan hastalar, diş hekimliği pratiğinde olumsuz kardiyovasküler olaylar açısından daha büyük risk altında olabilir. Tedaviye devam etmeden önce bu durumların durumu ve stabilitesi teyit edilmelidir.
Eğer hasta aşağıdakilerden herhangi birini gösteriyorsa, İngiliz Dişhekimleri Birliği (BDA) hastanın tedavi için yeterince stabil olmayabileceğini önermektedir:19
Stabil olmayan anjina. Semptomatik kapak hastalığı. Son 60 gün içinde miyokard enfarktüsü. Önemli aritmi.
Bir Mİ geçiren hastaların ikinci bir Mİ geçirme riski daha yüksektir ve bu risk hastaların üçte birinde ilk ay içinde ortaya çıkar.20 BDA, mümkünse acil olmayan tedavinin ertelenmesini ve tavsiye için hastanın kardiyoloğuyla iletişime geçilmesini önermektedir. Ağrı ve sıkıntıdan kaçınmanın önemli olduğu MI’dan hemen sonraki üç ay içinde acil tedavinin destekli bir tıbbi ortamda yapılması gerekebilir.
Risk faktörleri ve komorbiditeler
Diş hekimi, hastanın tedavisini planlarken diğer kardiyak risk faktörlerini ve komorbiditeleri dikkate almalıdır, örneğin:18
Kronik kalp yetmezliği. İnme veya geçici iskemik atak (TIA) öyküsü. Böbrek hastalığı. Diabetes mellitus. Obezite (VKİ >35). Uyku apnesi.
Risk faktörleri ve komorbiditeler azsa ve/veya iyi kontrol ediliyorsa, tedaviye dikkatle devam edilebilmelidir. Ancak, birden fazla ve/veya iyi kontrol edilmeyen risk faktörü ve komorbiditelerin varlığında, diş hekimi mümkünse tedaviyi ertelemeli ve hastanın doktorunun veya kardiyoloğunun tavsiyesine başvurmalıdır.
2. Korku, anksiyete ve ağrı yönetimi
Diş tedavisi genellikle ağrı, stres, korku ve anksiyete ile ilişkilendirilir ve hastada endojen katekolaminlerin (adrenalin ve noradrenalin) abartılı bir şekilde salınmasına neden olur. Bu yanıt, kardiyovasküler bozukluğu olan hastalarda karşılanamayabilecek kan basıncı artışı, kalp atış hızının yükselmesi ve miyokardda oksijen ihtiyacının artması gibi değişiklikleri içerir. Dolayısıyla anjina, aritmi, iskemik olaylar ve hipertansif kriz gibi kardiyak komplikasyonların görülme olasılığı artar. Bu nedenle, kalp hastalarının anksiyete ve ağrılarının dikkatli bir şekilde yönetilmesi zorunludur.
Sedasyon
Kontrendike olmadıkça, çok endişeli hastalar anksiyete ve stresi azaltmak için sedasyondan faydalanabilir. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) bunun tüm hastalar için bilinçli sedasyonla sınırlı olması gerektiğini belirtmektedir.21
Oral sedasyon için mevcut kılavuzlar, tedaviden bir gece önce ve/veya 1-2 saat önce 5-10 mg diazepamın çoğu kardiyovasküler hasta için uygun olduğunu, ancak olası ilaç etkileşimlerinin belirlenmesine dikkat edilmesi gerektiğini önermektedir.22 NICE, temazepamın da uygun olduğunu belirtmektedir.23
Randevu sırasında, endişeli hasta tedaviyi tamamlamak için inhalasyon sedasyonuna ihtiyaç duyabilir. Nitröz oksit, çoğu kardiyovasküler hasta için etkili ve güvenli bir yöntemdir; solunum depresyonu minimum düzeydedir ve hızlı etki başlangıcı ve iyileşme sağlar.
Aşırı sedasyon solunum depresyonuna, hipoksiye ve miyokardiyal iskemiye yol açabilir. Bu nedenle hafif sedasyonda bile ilave oksijen düşünülmelidir.24 Diş hekimi ayrıca hava yolu yönetim ekipmanının, venöz erişimin ve uygun intraoperatif izlemenin mevcut olduğundan emin olmalıdır.23
Lokal anestezi
Dental prosedür boyunca derin anestezinin sürdürülmesi, endojen katekolaminlerin salınımını en aza indirebilir ve stres kaynaklı kardiyovasküler olay riskini azaltabilir.
Lidokain, artikain, mepivakain, bupivakain ve prilokain gibi amid anestezikler genellikle stabil kardiyovasküler hastalarda kullanım için uygundur, hatta faydalıdır. Lidokain, miyokard üzerinde hafif bir depresan etkiye sahiptir, aşırı uyarılabilirliği ve aritmi riskini azaltır.
Kardiyovasküler bir hasta için lokal anestezik seçerken, yüksek toksisite potansiyeli başlıca endişe kaynağıdır. Tüm enjekte edilebilir lokal anestezikler eninde sonunda kardiyovasküler sisteme emilir, ancak amid lokal anestezikler, konjestif kalp yetmezliği olanlar gibi hepatik kan akışı bozuk olan hastalarda daha yavaş bir oranda biyotransformasyona uğrar. Bu tür hastalarda, örneğin lidokainin ortalama toplam vücut klirensi oranı üçte bir oranında azalır.25 Bu da daha yüksek kan lokal anestezik seviyelerine ve toksisite riskinde artışa neden olur. Riskleri azaltmak için kardiyovasküler hastaya her zaman klinik olarak etkili en düşük doz verilmelidir.
Daha uzun veya daha travmatik prosedürler için, yeterli anestezi süresini korumak amacıyla daha uzun etkili bir lokal anestezik seçmek önemlidir. Bupivakain 3,5 saat ile yaygın olarak kullanılan amid anestezikler arasında en uzun yarılanma ömrüne sahipken, mepivakain, lidokain ve artikainin yarılanma ömürleri 1,9, 1,6 ve 0,5 saattir.25 Ayrıca, bupivakainin izomeri olan levobupivakain, bupivakainden daha az kardiyotoksiktir.
3. Vazokonstriktörlerin kullanımı
Epinefrin gibi vazokonstriktörlerin lokal anesteziklere eklenmesi kardiyak hastalarda tartışmalıdır. Epinefrin kalp hızını ve kan basıncını hafif, kalp debisini ve atım hacmini orta derecede artırarak aşırı kullanıldığında advers kardiyovasküler olay riskini artırır.25
Bununla birlikte, stabil veya iyi yönetilen KVH’si olan birçok hasta için vazokonstriktörler mantıklı bir şekilde kullanıldığında güvenli ve faydalı kabul edilebilir. Yetersiz anesteziye bağlı endojen katekolamin salınımı riski, kardiyovasküler hastalar için lokal anestezinin süresini uzatan epinefrin gibi vazokonstriktörlerin potansiyel risklerinden daha büyük bir risk olarak kabul edilir.22 Ayrıca lokal anesteziğin kardiyovasküler sisteme emilimini yavaşlatır, sistemik toksisite riskini azaltır ve optimal kanama kontrolü sağlarlar.25
Bununla birlikte, epinefrin idareli kullanılmalıdır. Diş hekimleri, tedavi hedeflerine ulaşmak için gereken en düşük vazokonstriktör dozunu ve konsantrasyonunu kullanmalı, randevu başına 0,04 mg (40 μg) epinefrini aşmamaya dikkat etmelidir.22,25 Aşağıdaki epinefrin konsantrasyonları için bu şu anlama gelir:25
1 kartuş 1:50.000. 1:80.000’lik 1-2 kartuş. 2 kartuş 1:100.000. 1:200.000’lik 4 kartuş.
Pulpal anestezi sağlamada 1:200.000’lik düşük epinefrinli anestezik solüsyonların 1:80.000’lik solüsyonlarla eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir ve kardiyak durumu kötü olan hastalar için idealdir.26
Konservatif bir vazokonstriktör dozuna ek olarak, epinefrinin sistemik emilimini azaltmak ve kazara intravasküler enjeksiyonu önlemek için dikkatli aspirasyon ve yavaş bir enjeksiyon tekniği gereklidir.
Kontrendikasyonlar
Epinefrin emdirilmiş rasemik dişeti retraksiyon kordonları, yüksek epinefrin konsantrasyonu ve sıkı dozaj kontrolü olmaması nedeniyle tüm kardiyovasküler hastalarda kontrendikedir.25 İntraosseöz enjeksiyonlardan ve benzer şekilde intraosseöz etki gösteren intraligamenter ve intrabonik enjeksiyonlardan da kaçınılmalıdır.
Tüm vazokonstriktörler önemli ve/veya stabil olmayan kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda kontrendikedir.25 Örnekler şunlardır:
Kararsız angina. Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü. Yakın zamanda geçirilmiş koroner bypass ameliyatı. Kontrolsüz şiddetli hipertansiyon. Kontrolsüz konjestif kalp yetmezliği. Refrakter aritmiler.
Vazokonstriktörlerin kesinlikle kontrendike olduğu durumlarda, epinefrin içermeyen mepivakain gibi düz bir anestezik solüsyon kullanılabilir.
4. Antitrombotik tedaviler
Antitrombotik ilaçlar genellikle miyokard enfarktüsü, atriyal fibrilasyon, inme ve protez kapak implantasyonu gibi kardiyovasküler durumları yönetmek için kullanılır. Bununla birlikte, tromboz riskini önlerken, bu tür ilaçlar dental ortamda kontrolsüz kanama riskini de beraberinde getirmektedir.
Altın standart İskoç Dental Klinik Etkililik Programı (SDCEP), güncellenmiş Antikoagülan veya Antiplatelet İlaç Kullanan Diş Hastalarının Yönetimi belgesinde, hastanın ilaç rejimine göre tedavi planlaması için aşağıdaki kılavuzu sunmaktadır.27
Genel kılavuzlar
SDCEP, protez metal kalp kapakçıkları, koroner stentler veya yakın zamanda (<üç ay) pulmoner emboli veya derin ven trombozu öyküsü olan hastalarda antikoagülan veya antiplatelet tedavinin kesilmemesini önermektedir. Kardiyoversiyonu olan hastalar için antikoagülan tedaviye devam edilmelidir.
K vitamini antagonistleri
Varfarin gibi K vitamini antagonisti antikoagülanlar alan hastalar için, işlemden 24 saat öncesine kadar uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) değerlerinin alınması tavsiye edilir. INR, kanın pıhtılaşması için geçen süreyi ölçer ve daha yüksek bir INR değeri daha büyük bir kanama riskini temsil eder.
INR değeri 4’ün altındaysa ilaç tedavisine ara vermeden tedaviye devam edilebilir. INR 4 veya üzerindeyse, invaziv tedavi ertelenmeli ve reçeteyi yazan doktordan tavsiye alınmalıdır.
Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC’lar)
DOAC (örn. apiksaban, dabigatran, rivaroksaban, edoksaban) kullananlar için kanama riski düşük olan tedaviler ilaç kesilmeden devam edebilir. Daha yüksek riskli prosedürler için, hastalar günün erken saatlerinde tedavi edilmeli ve tedaviden önce sabah dozunu kaçırmaları veya ertelemeleri tavsiye edilmelidir.
Enjekte edilebilir antikoagülanlar
Enjekte edilebilir antikoagülanların (örn. dalteparin, enoksaparin, tinzaparin) düşük profilaktik dozları için tedavi, ilaç kesilmeden devam edebilir. Daha yüksek dozlar için reçeteyi yazan hekime danışın.
Antiplatelet ilaçlar
Tek başına aspirin alan hastalar ilaca ara vermeden tedavi edilebilir. Klopidogrel, dipiridamol, prasugrel veya tikagrelor (tek başına veya aspirinle birlikte) alanlar da ilaç almaya devam edebilirler, ancak uzun süreli kanama beklenmelidir.
Kombinasyon antikoagülan/antiplatelet tedavisi
Antikoagülan ve antiplatelet ilaç kombinasyonu kullanan hastalar, reçeteyi yazan doktorla önceden görüşülmeden tedavi edilmemelidir.
Kanama kontrolü
Anti-trombotik ilaç kullanan hastalarda, düşük riskli prosedürler sırasında perioperatif ve postoperatif kanama genellikle aşağıdaki lokal hemostatik önlemlerle yönetilebilir:
Başlangıçta cerrahi alanın sınırlandırılması ve devam etmeden önce kanamanın değerlendirilmesi. Cerrahi travmayı en aza indirmek ve mümkün olduğunda atravmatik olarak tedavi etmek. Kanamayı kontrol etmek ve cerrahi yarayı kapatmak için ambalaj malzemeleri ve dikişler kullanmak. Ek lokal hemostatik önlemlerin kullanılması (örn. traneksamik asit ısırık bezleri, fibrin dolgu macunları).
Ameliyat sonrası kanamayı en aza indirmek için uygun tavsiyelerle hasta taburcu edilmeden önce hemostaz sağlanmalıdır.
5. Elektromanyetik girişim
Dünya çapında her yıl tahminen 1,4 milyon kişiye kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlar (CIED’ler) takılmaktadır.28 Ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve kalp yetmezliği gibi kardiyovasküler durumları yönetmek için kullanılan bu cihazlar arasında kalp pilleri ve implante edilebilir defibrilatörler bulunmaktadır.
Geçmişte, ultrasonik diş taşı temizleyicileri, elektrocerrahi üniteleri ve apeks bulucuları gibi elektronik dental aletlerin elektromanyetik girişim yoluyla CIED’li hastalar için risk oluşturabileceğine dair endişeler vardı. Daha önceki teknolojilerin bu tür parazitlere karşı daha savunmasız olduğu doğrudur, ancak daha yeni teknolojiler riskleri önemli ölçüde azaltmıştır. Örneğin kalp pilleri daha önce tek kutupluydu ve elektromanyetik parazitlere karşı zayıf bir şekilde korunuyordu. Modern modeller iki kutuplu ve iyi korumalı olup bu riski büyük ölçüde azaltmaktadır.
Bununla birlikte, CIED’li hastalarda elektronik cihazlar kullanılırken aşağıdaki önlemler yine de alınmalıdır:22
Hastanın kardiyoloğu tedavi planına dahil edilmelidir. Hasta, cihazının tüm üretici ve model bilgilerini vermelidir. Mevcut ve uygun olan yerlerde manuel aletler (örn. el ölçekleyicileri) kullanılmalıdır. Korumasız kalp pilleri bir kurşun önlük ile örtülmelidir. Elektrik kabloları asla hastanın göğsünün üzerine yerleştirilmemelidir.
Kalp pili olan hastalarda elektrocerrahi ünitelerinden kaçınılmalıdır. Eğer diatermi gerekliyse, bipolar diatermi tercih edilir. Unipolar diatermi gerekiyorsa, kalp pili ameliyat sırasında kapatılmalı ve topraklama pedi ile ünite arasındaki elektrik alanı içinde kalmamalıdır.22
6. Enfektif endokardit
Enfektif endokardit, kalp endokardının bir veya daha fazla kapakçığı etkileyen bakteriyel bir enfeksiyonudur. Enfeksiyon nadir görülmekle birlikte tedavisi karmaşıktır ve etkilenenlerin yaklaşık %50’si cerrahi müdahale gerektirir.29 Komplikasyonlar ciddi olabilir; hastalar sepsis, emboli, inme ve kalp yetmezliği riski altındadır ve ölüm oranı yaklaşık %25-30 ile yüksektir.29,30
Enfektif endokardit daha çok protez kapakları olan kalp hastalarında görülür, ancak KVH olan kişilerde doğal kapakları da etkileyebilir. Kapak dokusu örneğin romatizmal kalp hastalığı, konjenital kalp hastalığı, mitral kapak prolapsusu veya kapak cerrahisi nedeniyle hasar gördüğünde, doku kan dolaşımında dolaşan bakteriler tarafından kolonizasyona karşı savunmasızdır.
Diş tedavisi, diş taşı temizliği, periodontal tedavi veya diş çekimi gibi prosedürler sırasında ağız bakterilerinin kan dolaşımına girmesi yoluyla enfektif endokardit ile ilişkilendirilmiştir. Bu temelde, önceki kılavuzlar kardiyak rahatsızlıkları olan hastalara diş tedavisinden önce antibiyotik profilaksisi önermekteydi. Ancak artık vakaların yalnızca küçük bir kısmının diş prosedürlerinden kaynaklandığına inanılmaktadır.29 Günlük diş fırçalama, diş ipi kullanma ve çiğneme gibi daha rutin faaliyetler daha büyük önem taşımaktadır.
2008’de yapılan bir incelemenin ardından NICE, enfektif endokarditi önlemedeki etkinliğini destekleyen kanıt eksikliği nedeniyle antibiyotik profilaksisi önerilerini geri çekmiştir. Bununla birlikte, 2016 yılında, SDCEP, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından yankılanan bir pozisyonla, bazı yüksek riskli hastalarda antibiyotik profilaksisi önermek için tavsiyelerini tekrar revize ettiler. 29 ESC ve ADA’ya göre, yüksek riskli hastalar “enfektif endokarditten kaynaklanan olumsuz sonuçların en yüksek riskiyle ilişkili altta yatan kardiyak koşullara” sahip olanlardır.29 Bu hastalar arasında kalp nakli hastaları ve aşağıdakiler yer almaktadır:
Protez kapaklar veya protez kapak onarım malzemesi. Önceden geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü. Konjenital kalp hastalığı.
ESC ve AHA etkinliğin hala belirsiz olduğunu kabul etse de, son araştırmalar yüksek riskli kalp hastalarında antibiyotik profilaksisi kullanımını desteklemektedir. 2022 yılında yapılan bir vaka çapraz analizi ve kohort çalışmasında, invaziv dental prosedürler öncesinde antibiyotik profilaksisi ile enfektif endokardit insidansında azalma arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.31
ESC ve AHA, bu tür hassas hastaların yaşayabileceği olumsuz sonuçların ciddiyetinin, antibiyotik uygulamasının dezavantajlarından çok daha ağır bastığına inanmaktadır. Risk altındaki hastalar için antibakteriyel profilaksi, önemli kanama, dişeti veya periapikal doku manipülasyonu veya mukozal perforasyon ile ilişkili tüm prosedürler için önerilmektedir. İşlemden 30-60 dakika önce veya işlemden iki saat sonrasına kadar uygulanabilir. Amoksisilin, yetişkinler ve çocuklar için tercih edilen antibiyotiktir ve amoksisilin alerjisi olan hastalarda azitromisin veya klaritromisin tercih edilir. Bununla birlikte, bazı antibiyotikler ve kardiyovasküler durumlar için yaygın olarak reçete edilen ilaçlar arasında dikkate değer ilaç-ilaç etkileşimleri vardır.
7. İlaç etkileşimleri
Diş hekimleri, kardiyovasküler durumları yönetmek için kullanılan ilaçlar ile diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan ilaçlar arasındaki potansiyel etkileşimlerin farkında olmalıdır. Ayrıca, yaygın kardiyovasküler ilaçların oral belirtilerini not etmek önemlidir. Aşağıdaki tablo bu bilgileri özetlemeyi amaçlamaktadır 19, 21, 27, 32, 33, 34