Öte yandan, ebeveynler diş tedavisiyle ilgili kendi olumsuz deneyimlerinin kendi çocuklarına aktarıldığının farkında değildir. Bu nedenle, özellikle endişeli ebeveynlerin çocukları, onları bir diş kliniğinin atmosferiyle en iyi şekilde tanıştıracak ve ziyaret sırasındaki davranışlarını modelleyecek sözde adaptasyon ziyaretlerine ihtiyaç duyarlar. Çocuk bizim en önemli hastamızdır çünkü ilk temastan itibaren onun tutumunu şekillendirerek doğru bir hasta-diş hekimi ilişkisi kurma şansımız olur. Çocuğunuzun korkusunu inkar etmek ve fark etmemek, yetişkinlikte dentofobiye yol açabilir.
Diş korkusu
Etiyoloji
M. Themessi-Huber ve arkadaşları tarafından yapılan bir derlemede, altı kıtadan kırk üç çalışma analiz edilmiştir [1]. Çalışmalar tasarımları, yöntemleri, deneklerin yaşları ve ebeveynler ile çocukların diş korkusu arasındaki ilişki açısından çeşitlilik göstermektedir. Dental anksiyetenin etiyolojisi kesinlikle çok faktörlü ve çok boyutludur, ancak sunulan meta-analiz, ebeveynler ve çocukların tedavi öncesi anksiyetesi arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır. Bu durum en çok 8 yaş ve altı grupta göze çarpmaktadır. Daha sonra, zihinsel gelişimle birlikte bu ilişki azalır. Daha büyük çocuklarda korku etiyolojisinde, korku edinimi üç farklı yol izler. Dental anksiyete şunların sonucu olabilir:
Model öğrenme yoluyla edinilen doğrudan koşullanma, Olumsuz bilginin sonucu
Anksiyetenin ağrı algısı üzerindeki etkisi
Anksiyetenin ağrının algılanmasında çok önemli bir rol oynadığı unutulmamalıdır. Anksiyete düşünceleri ve varsayımları (“acıyacak” gibi) ağrı algısını ve şiddetini modüle eder. Böyle bir hasta için diş hekimine gitmeyi düşünmek bile tehdit edici olabilir. En kötüsünü bekler ve bilgiyi çarpıtılmış ve tek taraflı bir şekilde işler ve ağrı gerçekte olduğundan daha güçlü görünür. Araştırmacılar anksiyetenin ağrı eşiğini düşürerek normalde ağrısız olan uyaranları ağrılı hale getirdiğini öne sürmektedir. Anksiyeteli hastalarda ağrıyı artıran olası bir mekanizma, anksiyetenin sempatik aktiviteyi artırması ve sempatik uçlarda epinefrin salgılanması olabilir. Bu, ağrıyı önlemek ve daha iyi kontrol etmek için nosiseptörleri ve hoş olmayan duyguları hassaslaştırabilir veya doğrudan aktive edebilir.
Profilaksi ve psikoeğitim
Eğer bir dişhekimi muayenehanesi aile kliniği olma iddiasını taşıyorsa, çocuklara yönelik diş profilaksisi öncelikle ebeveynlerin psikoeğitimini içermelidir. Hastaları, yaşamlarının mümkün olan en erken aşamasında çocukların bakımına diş koruyucu önlemlerin dahil edilmesi gerektiği konusunda bilinçlendirmek bir diş hekiminin sorumluluğudur. Bu şekilde eğitilen ebeveynler, kendi önyargılarına rağmen, diş kliniklerinde herhangi bir tıbbi müdahale gerekli hale gelmeden önce çocuklarını düzenli ziyaretlere adapte edeceklerdir. Genç bir hastayla iyi bir ilişki kurmak, dişhekimleri için en zor ve aynı zamanda en ödüllendirici iş deneyimlerinden biri olabilir. Böyle bir süreç iki düzeyde eylem gerektirir: güven ve emniyet ortamı yaratacak psikolojik bilgi ve uygun çevresel koşullar (örneğin, aletler ve destekleyici bir ebeveynin varlığı).
Zihinsel gelişimin erken aşamalarında, anne ile olan ilişkinin kalitesi son derece önemlidir. Bu nedenle birçok yazar bu konuyu araştırmaktadır. Örneğin Freeman, annenin çocuğunun kaygılarına katlanma ve bunlarla başa çıkma becerisinin önemine işaret etmektedir. Bu beceri ister kişilik gücü isterse engelleme etkisi açısından ele alınsın, bir annenin davranışının bebeğinin diş tedavisi gibi durumların neden olduğu içsel korkularla başa çıkmasını nasıl sağladığı önemlidir [2]. Hamilelik, maternal dental psikoeğitimi başlatmak için en uygun zamandır. Belki birçok kişi bunu aşırı boyutlu bulacaktır, ancak bu tür bir farkındalık kadınlara çok geç ulaşır, çoğunlukla çocukla ilgili zorlu durumlarda (travma, ağrı, karmaşık tedavi veya acil çekim ihtiyacı). Bu nedenle doğum dersleri programlarında bu konuya da yer verilmesi ideal olacaktır.
Örneğin, anne-çocuk ilişkisinin işlevselliğinin üç modeli olduğunu bilmek önemlidir:
Yetkin anne-çocuk modeli, çocuğun zihinsel gelişimini desteklemekle karakterize edilir. Tutarsızlık ve duygusal mesafe ile karakterize edilen agresif anne-çocuk modeli, kararsızlık ve müdahalecilik ile karakterize edilen endişeli anne-çocuk modeli. [3,4]
Agresif davranışlar (bağırma, zorlayıcı hareketler) korku kalkanı görevi görür. Anne-çocuk ilişkisinin huzursuz ve/veya agresif bir modeline dahil olan dental anksiyeteli bir çocuk, annenin tutarsız ve kararsız davranışları nedeniyle daha da büyük dental anksiyetesini kontrol etmek için yalnız bırakılacaktır. Çocukları diş hekimlerinden korkutmak ve onları komplikasyonlarla tehdit etmek, diş hekimlerine ve uyguladıkları prosedürlere karşı olumlu bir tutum geliştirmenin uygunsuz ve kesinlikle yanlış bir yoludur. Annenin çocuğa bozuk bir ses tonuyla sessiz olmasını çünkü hiçbir şey olmadığını söylemesi çocukta kaygıya neden olabilir. Ayrıca, “korkma” ve “acımayacak” gibi yasak kelimeler ve mesajlardan oluşan bir liste belirlemek de faydalı olacaktır. Ayrıca ebeveynlerden işlem sırasında sandalyenin üzerine eğilmemelerini ve çoğunlukla “İyi misin?” olmak üzere birçok soru sormamalarını isteyelim. Bu da gergin bir atmosfer yaratır. Çocuğunuzun korkusuna gülmemeye ve onu utandırmamaya dikkat edin. Bu kesinlikle çocuğun stres ve kaygı düzeyini artıracaktır. Freeman, çocuklarla olumlu, tutarlı ve şefkatli etkileşimlerin (yetkin anne-çocuk modeli) şekillendirilmesinin, çocukların diş tedavisi sırasında anksiyeteyle yeterince başa çıkabilmeleri için çok önemli olduğunu savunmaktadır. [2]
Adaptasyon Ziyaretleri Şeması
Ramos-Jorge ve arkadaşları, haftalık aralıklarla gerçekleştirilen altı ziyaretlik bir adaptasyon ziyareti programını test etmişlerdir. Çocuklardaki anksiyete seviyesi ziyaretler arasında değerlendirilmiştir.
Aşağıdaki şema, 6 ayrı ziyarette aşağıdaki doktor tedavisini varsaymıştır:
Genel ve dental görüşme “Anlat-göster-yap” tekniğinin uygulanması, ekstraoral ve intraoral klinik muayene, tedavi planlaması ve ebeveynlerle konuşma. Basit ve kısa profilaktik prosedürler ve ağız hijyeni eğitimi. Çocuklar için ağız hijyeni eğitimi ve video izleme (ofiste tedavi sırasında diğer çocukları izleyerek davranış modelleme) ART tekniği (atravmatik restoratif tedavi) ile tedavi, yani kavitenin bir ekskavatör ile tedavisi ve cam iyonomer kullanımı. Tedavinin olası devamı
Daha önce diş tedavisi görmemiş ve iki veya daha fazla çürük dişi olan 8 ila 11 yaş arası çocuklar çalışmaya dahil edilmiştir. Diş kliniğindeki anksiyete düzeyi, diş ağrısı olmayan (G1) ve diş ağrısı olan (G2 – daha sonra ilk ziyarette gerekli tedavi yapıldı) çocuklarda modifiye edilmiş bir VPT ölçeği kullanılarak değerlendirildi [5]. Diş ağrısı olan ve olmayan çocukların her ikisinde de ilk ve beşinci ziyaretler arasında kaygı seviyelerinde önemli bir düşüş görülmüştür. Bununla birlikte, ağrı hisseden çocukların daha yüksek düzeyde kaygı yaşadıklarını belirtmek gerekir. Hastaların artan anksiyete seviyesinin onları nosiseptif uyarıma karşı hassaslaştırdığı, ağrı uyaranlarının daha fazla hissedilmesine (lokal anestezi ihtiyacı gerektirir) ve kronik ağrıya karşı daha düşük toleransa neden olduğu da unutulmamalıdır [6]. En küçük hastaların ebeveynleri, diş hekimi kliniğinden randevu alırken, ziyaretlerin çocuğun aktif olduğu saatlerde, günlük alışkanlıkları dikkate alınarak gerçekleştirilmesi ve yatma zamanını veya öğünleri etkilememesi gerektiğini göz önünde bulundurmalıdır.
Davranışsal Teknikler
Çocuklarda anestezi sırasında rahatsızlık ve anksiyeteyi azaltmak için önerilen stratejilerden biri de davranışsal tekniklerdir (BMT). [10] Vidigal ve arkadaşları tarafından yapılan randomize bir klinik çalışmada, Anlat-Göster-Yap (TSD-T) tekniği ile dental iğne gizleme tekniğinin (HDN-T) ilk mandibular blok anestezisi sırasında çocukların anksiyete, ağrı ve davranış düzeylerinin değerlendirilmesi açısından karşılaştırılması yapılmıştır. Her iki teknik de okul öncesi çocuklarla çalışma konusunda deneyimli bir diş hekimi tarafından uygulanmıştır. TSD-T tekniğinde, operatör her hastaya çocuk dostu bir sesle “sihirli su içeren küçük bir şişe ile küçük bir cihaz kullanacağını ve dişi uyutacağını” açıklamıştır. Ardından hastaya ampul yerleştirilmiş bir şırınga ve koruyucu kapağı olmayan bir iğne gösterdi. HDN-T grubunda hasta herhangi bir alet görmedi. Operatör dostça bir sesle “ağrıyan dişin sihirli suyun etkisiyle uykuya dalacağını ve daha sonra daha iyi olacağını” söyledi. Diş hekimi daha sonra karpülü sağ eline aldı. Diş hekiminin sol eli baş ve işaret parmağıyla hastanın yanağını tutmuş ve diğer parmaklarla çocuğun görüş alanı dikkatlice kapatılmıştır. Elde edilen sonuçların istatistiksel değerlendirmesinde önemli bir fark bulunmamıştır. Bununla birlikte, yazarların sonuç bölümünde vurguladığı gibi, uygulayıcılar iğnenin görüntüsünü gizlemenin kaygı düzeyini azaltmada olumlu bir etkiye sahip olduğuna dikkat etmelidir.
Tıbbi çözümler
Farmakosedasyon
Örneğin ağrı nedeniyle acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç varsa, diş hekimi farmakosedasyon veya inhalasyon sedasyonu kullanabilir. Farmakolojik sedasyonda, diş kliniklerinde kullanılan birincil ilaç midazolamdır (bir benzodiazepin türevi). Sedatif, miyorelaksan ve hipnotik etkiye sahiptir ve anterograd amneziye neden olur. Midazolam çoğunlukla ağızdan uygulanır. İlacın uygulanmasından sonra, psikomotor ajitasyon şeklinde paradoksal bir reaksiyon meydana gelebilir. Bu tür reaksiyonların görülmesi durumunda hastaya asla tekrar tekrar midazolam uygulanmamalıdır. Rahatlama hissi, oksijen ve nitröz oksit karışımı ile inhalasyon sedasyonu ile de elde edilebilir. Sedatif ve anksiyolitik etkisinin yanı sıra düşük derecede analjezi de sağlar. İnhalasyon sedasyon yöntemi, bir diş hekimi tarafından kullanılabilecek en güvenli yöntemdir ve… eklemeye değer olan şey, kullanımının cazip olmasıdır. Burada genellikle “yenilikle gelen olumlu sürpriz” etkisiyle karşı karşıyayız. Ekipmandan korkan çocuklar, eve götürmek üzere bir maske ödünç alarak ekipmana aşina olabilirler. Dişhekimi muayenehanesine döndüklerinde, isteyerek işbirliği yaparlar. Ancak sonuçta, çocukla farmakolojik destek gerektirmeyen bir ilişki kurmaya çalışılmalıdır, çünkü bu, tüm yaşamları boyunca ilişkilerini ve tutumlarını şekillendirebilir. Diş ağrısı yaşamış olan çocuklar, tedavi öncesinde hiç diş sorunu yaşamamış olanlara kıyasla daha yüksek düzeyde kaygı gösterirler.
Atravmatik Restoratif Tedavi
Adaptasyon prosedürünün tartışılan algoritmasında, geleneksel cam iyonomer materyalinin yeni nesil biyoaktif siman türleri ile değiştirilmesi olasılığını göz önünde bulundurmaya değer. Bunlar arasında bir tri-kalsiyum silikat simanı olan Biodentine (Septodont) bulunmaktadır. Ca(OH)2 salgılar, onarıcı dentin oluşumunu indükler ve antibakteriyel özelliklere sahiptir [7]. ART tekniğindeki minimal invaziv kavite hazırlığı sırasında, pulpal duvarda, kavitede (materyalin bakterisidal etkisinin özellikle arzu edildiği yerlerde) kasıtlı olarak yumuşak dentin bırakmak mümkündür ve kalan yüzey sert dentin dokusu için hazırlanır.
Mevcut raporlar, Biodentine gibi yeni nesil biyomateryallerin doğrudan diş kaplamasından sonra daha fazla dişin canlı tutulmasına izin verdiğini açıkça göstermektedir. Kuşkusuz, böyle bir prosedür aynı zamanda bir çocukta her zaman bir dişin çekilmesi kararıyla ilişkili olan stresi önemli ölçüde azaltmaktadır. Genç hastalarla yapılan klinik uygulamalarda çeşitli pulpa maruziyetleriyle karşılaşıyoruz. İşlemden önce derin bir çürük lezyonu olduğuna dair bir kanıt bulunmazken, pulpanın açığa çıkması diş travması veya iyatrojenik bir travma (sınıf I) nedeniyle meydana gelmiştir. Asemptomatik bir dişin Biodentine ile tedavisi, bir veya iki vizitlik bir prosedürle nispeten basit görünmektedir. Sınıf II maruziyet ise derin veya çok derin bir çürük lezyonu içerir. Pulpa dokusunun maruziyeti, semptomları olmayan pulpitis olması koşuluyla klinik olarak bakteriyel enfeksiyon bölgesinde kabul edilir. Bu durumlarda, ESE (Avrupa Endodonti Derneği) genişletilmiş bir tedavi protokolü (büyütme, dezenfeksiyon ve kalsiyum silikat siman kullanımı ile aseptik prosedür) önermektedir. Biodentine, pulpa-dentin kompleksi üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir. Uygulamada, çok derin defektler, geri dönüşümlü ve hatta geri dönüşümsüz pulpitis durumunda bile pulpanın canlılığını uzatabilir ve ağrıyı ortadan kaldırabilir.
Ağrısız Enjeksiyon
Bir çocukla çalışırken, rahatsızlığı önlemek ve en aza indirmek için lokal anestezi yapmak gerekir. Tercihen jel şeklinde topikal anestezi kullanma ihtiyacını hatırlamakta fayda vardır. Aktif maddenin türüne (benzokain veya lidokain) bakılmaksızın, preparata en az 2 dakikalık etki sağlamak gerekir. Ağrısız bir enjeksiyon, genç hastanın güvenini kazanmak için bir ön koşuldur. Şu anda elimizde, bu prosedürün neredeyse tamamen atravmatik, ağrısız ve stressiz bir şekilde gerçekleştirilmesine olanak tanıyan enstrümantasyon bulunmaktadır. Örneğin, enjeksiyonun en başında, Evolution (Septodont) iğnesinin tasarımı daha az kuvvet uygulanmasını gerektirmektedir. Hızla büyüyen doku çıkığı hissi, endişeli bir çocuk tarafından güçlü bir stres faktörü olarak da yorumlanabilir. Bu nedenle, anestezinin çok yavaş uygulanması hastanın konforu ve güvenliği için temel öneme sahiptir (aşırı doz riski ilacın hızlı bir şekilde birikmesiyle artar). Metalin görüntüsü ve aynı zamanda soğuk karpulanın hoş olmayan dokunuşu, klasik dental şırıngayı tüm hastalar için olumsuz duygular uyandıran bir nesne haline getirir. Bu nedenle, özellikle anksiyete hastalarıyla çalışırken, modern, güvenli Ultra Safety Plus Twist (Septodont) şırıngalar mükemmel bir çözümdür. Başlıca avantajları, kazara yaralanmalara karşı koruma garantisidir. Tek kullanımlıktırlar, bu nedenle hastalar açısından pandemi döneminin katı gereksinimlerini mükemmel şekilde karşılarlar. Bir diş hekimliği muayenehanesinde gizli iğneli Ultra Safety Plus Twist’in tanıtılması çok faydalı olacaktır. Metal kapsüllerin kullanımıyla doğrudan ilişkili travmatik bir deneyim yaşamış olan çocuk hastalarda anksiyeteyi azaltacaktır. İğne genellikle bir hastanın davranışını değiştirmek için güçlü bir uyarıcıdır. Bu tepkinin, insan ruhunda derin kökleri olan bıçak yarası korkusu olduğu düşünülmektedir. Ultra Safety Plus Twist’in yapısı, bilgisayar anestezisi durumunda bile mümkün olmayan bir iğneyi gizlemeyi kolaylaştırır.
İnferior Alveolar Sinir Bloğu
İnferior alveolar sinir bloğu yapmak, özellikle ilk kez yapıldığında çok stresli bir işlemdir. Alt süt molar dişin çekimi durumunda, bu teknik pratik olarak Septokain 1:200.000 (Septodont) ile bukkal taraftan infiltrasyon anestezisi ile değiştirilebilir [8]. Süt dentisyonu durumunda, etkili bir teknik de insizal sinir bloğudur
Bununla birlikte, daha büyük çocuklarda, özellikle anksiyetesi olan hastalarda bu prosedür oldukça zordur. Yüksek dental anksiyete, diş ağrıları ve çocukların önceki tıbbi deneyimlerinde işbirliğine yanaşmayan davranışlarının, çocukların diş hekimine ilk ziyaretlerinden önceki davranışları için öngörücü faktörler olduğu kanıtlanmıştır [9]. Bu nedenle, ilk mandibula bloğunun pediatrik hastalar için travmatize edici bir deneyim olmamasını sağlamak için her türlü çabayı göstermeye değer.
Sonuçlar
Pediatrik diş hekimliği, çocukların ve ebeveynlerin diş hekimlerinden şunları beklediği bir uzmanlık alanıdır: özel bilgi, beceri, uygun enstrümantasyon ve ayrıca yüksek dozda empati. Bu nedenle, psikolojik yönlerin öneminin farkında olmak, genç hastaların tedavisini kolaylaştırmada ve tutumları modellemede önemli bir faktördür,
Ve ziyaretler uzun olduğu için …?
Antoine De Saint-Exupery, Küçük Prens’te ünlü bir cümleye daha yer vermiştir:
“Benim için o kadar çok zaman kaybettin ki kendimi önemli hissettim.”
Referanslar
Themessi-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivary S ve Terzi N. Ebeveyn ve çocuk diş korkusu arasındaki ilişkinin ampirik kanıtı: yapılandırılmış bir inceleme ve meta-analiz. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83-101
Freeman R. Korkulu bir çocuk katılır: çocukların diş tedavisine tepkilerinin psikanalitik bir açıklaması. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407-418
Black B, Logan A. Anne-çocuk, baba-çocuk ve çocuk-akran etkileşimlerindeki iletişim kalıpları ile çocukların sosyal statüleri arasındaki bağlantılar. Çocuk Gelişimi 1995; 66: 255-271
Dumas J, LaFreniere P, Seketich W. ‘Güç dengesi’: sosyal açıdan yetkin, agresif ve endişeli çocukları içeren anne-çocuk çiftlerinde kontrolün işlemsel analizi. J Abnorm Psychol 1995; 104: 104-117
Akbay Oba A, Dülgergil CT, Şaroğlu Sönmez I: 7-11 yaş grubu çocuklarda dental anksiyete prevalansı ve diş çürükleri ile ilişkisi. Med Princ Pract 2009; 18: 453-457
Ramos-Jorge J, Marques LS, Homem MA, et al: Diş ağrısı olan ve olmayan çocuklarda dental anksiyete derecesi: prospektif bir değerlendirme. Int J Pediatr Dent 2013;
Krishna Prasada L ve Syed ManzoorUlHaq Bukhari (2018) ‘Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: Genel Bir Bakış, Uluslararası Güncel İleri Araştırmalar Dergisi, 07(2), s. 10065-10070
Tirupathi SP, Rajasekhar S. %4 articaine ile tek bukkal infiltrasyon çocuklarda birinci molar dişlerin çekimi için yeterli analjezi sağlayabilir mi: sistematik bir literatür taraması. J Dent Anesth Pain Med. 2020
Ramos-Jorge ML, Marques LS, Pavia SM, Serra-Negra JM, Pordeus IA. Dental ortamda çocuk davranışı için öngörücü faktörler. Eur Arch Paediatr Dent. 2006.
Davies EB, Buchanan H. Çocukların dental davranış yönetimi tekniklerine ilişkin algılarını araştıran keşifsel bir çalışma. Int J Paediatr Dent. 2013; 23: 297-309.
Vidigal, E.A., Abanto, J., Leyda, A.M., et al. Okul öncesi çocuklarda mandibular blok anestezisi sırasında kullanılan iki davranış yönetimi tekniğinin karşılaştırılması: randomize bir klinik çalışma. Eur Arch Paediatr Dent (2021)